對于血液透析人群 ，動靜脈瘺就是生命線，一個好的瘺可以減少一半以上治療中的痛苦。瘺的使用年限和血管質(zhì)量、血液成分、手術(shù)質(zhì)量、使用方法 、保養(yǎng)方法相關(guān)，一個好的瘺可以用十幾年或更長。在瘺的使用過程中 ，可能出現(xiàn)各種各樣的插曲 ，需要醫(yī)生去及時干預(yù) ，恢復(fù)瘺的功能，這其中，血栓形成就是導(dǎo)致瘺失功的最重要方面。

一、內(nèi)瘺血栓形成的原因

1.自身血管條件差 ：常見于高齡 、糖尿病 、反復(fù)靜脈穿刺 、高血壓等因素導(dǎo)致的血管硬化和破壞 ，或靜脈較細(xì) ，直徑<2mm等。

2.手術(shù)操作原因 ：是早期內(nèi)瘺血栓的主要原因，手術(shù)操作致血管痙攣；血管內(nèi)膜損傷；吻合口太小；靜脈或吻合口扭轉(zhuǎn) ；吻合口狹窄等 。

3.局部壓迫：包扎過緊 、佩戴腕部首飾 、局部血腫壓迫 、體位不當(dāng)致內(nèi)瘺受壓等 。

4.內(nèi)瘺使用不當(dāng)：如過早使用 ，反復(fù)穿刺同一部位，造成靜脈壁損傷 ；透析后壓迫止血方法不當(dāng) 、包扎過緊或壓迫時間過長 。

5.全身因素 ：低血壓；高凝狀態(tài) ；腹瀉、脫水過多致低血容量。

二、內(nèi)瘺血栓形成的表現(xiàn)

內(nèi)瘺血栓形成較容易被患者本人發(fā)現(xiàn) ，多表現(xiàn)為局部的震顫和雜音減弱或消失 ，透析時流量不足或無法透析 ，個別情況下患者可自覺血栓處疼痛。

聽 ：用聽診器放在瘺口處聽不到清楚的血流沖擊音或聲音減弱 。

摸：用手指觸摸造瘺口處 ，感覺不到有力的震顫或震顫減弱 。

三 、內(nèi)瘺血栓形成的處理

1.手法按摩，對局部早期血栓形成也許有效，大部分情況無法恢復(fù)內(nèi)瘺通暢 。

2.藥物溶栓 ，首選局部穿刺尿激酶泵入溶栓，對部分病人有效 ，但如合并內(nèi)瘺狹窄等情況 ，溶栓后可短期內(nèi)再次血栓形成 。

3.手術(shù)切開取栓 ：為目前臨床使用最為廣泛的方法 ，在取栓的同時可以進(jìn)行引流靜脈瘤的重建、狹窄位置的成形、過度迂曲血管的糾正等 ，術(shù)中可以結(jié)合DSA血管造影，以發(fā)現(xiàn)切口遠(yuǎn)隔部位或吻合口的狹窄病變，必要時可進(jìn)行球囊擴(kuò)張解除狹窄 ，為遠(yuǎn)期效果較好的方法。

4.內(nèi)瘺重建,避開病變部位 ，充分利用有限的血管資源，如血栓清除及血管探查后仍無法恢復(fù)內(nèi)瘺通暢 ，可使用此手術(shù)方法 。

四、如何預(yù)防 ？

1.注意保暖，避免各種縮血管因素的刺激。

2.避免會壓迫內(nèi)瘺的動作，避免術(shù)側(cè)腕部佩戴首飾 ，夜間睡覺不要將造瘺側(cè)手臂墊于枕后，盡量避免側(cè)臥于造瘺手臂側(cè)；造瘺側(cè)手臂避免持重物。

3.造瘺側(cè)手臂不能測血壓 、輸液 、靜脈注射、抽血等 。

4.穿刺方法正確，壓迫止血力度適當(dāng) ，每次透析結(jié)束后 ，紗布按壓力度要合適 ，以保證能觸摸血管震顫為宜 ，紗布卷壓迫止血時間不可過長，一般15~20分鐘，若穿刺處未見滲血，可解除壓迫；仍有少許滲血 ，應(yīng)減輕壓迫力度 ，繼續(xù)壓迫30~60分鐘 ，視滲血情況可繼續(xù)延長 。對于易發(fā)低血壓的患者 ，壓迫力度不宜過大，壓迫時間不能超過20分鐘。

5.注意安全 ，避開磕碰 ，防止別人緊握 。

6.掌握自我判斷動靜脈內(nèi)瘺是否通暢的方法，需要每日多次：看-內(nèi)瘺血管有無塌陷；聽-用聽診器聽內(nèi)瘺處有無雜音；摸-內(nèi)瘺處有無震顫 ；感-感覺內(nèi)瘺血管有無比較明顯的疼痛感 。

7.透析間期控制水分 ，透析時避免過度超濾發(fā)生低血壓，引起內(nèi)瘺閉塞 。透析結(jié)束后 ，回家途中或家里出現(xiàn)出汗 ，頭暈等低血壓現(xiàn)象時，必須就地平臥 ，內(nèi)瘺側(cè)肢體平放 ，及時飲用糖水或鹽水 ，待血壓回升后檢查內(nèi)瘺震顫有無減弱。

動靜脈內(nèi)瘺是透析患者的生命線 ，醫(yī)患均應(yīng)掌握動靜脈內(nèi)瘺監(jiān)測和保養(yǎng)的方法 ，并積極主動的保護(hù)動靜脈內(nèi)瘺，這有利于延長動靜脈內(nèi)瘺使用壽命 ，也有利于提高透析患者的生活質(zhì)量 ，需時刻謹(jǐn)記！

(血管外科 張歡)