醫(yī)保基金是香港馬買馬網站的救命錢 ，重要性不言而喻；但總有人因為利益驅動 ，對大家的救命錢下手，通過各種方式欺詐騙保。2018年 ，焦點訪談曝光沈陽2家醫(yī)院欺詐騙保后 ，國家醫(yī)保局迅速升級了打擊欺詐騙保的行動，取得了卓越成果 。但 ！這并不意味著“一波集火”之后就結束了——昨晚 ，國家醫(yī)保局官網公布了《國家醫(yī)療保障局關于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（以下簡稱《通知》） ，對新一年里醫(yī)保監(jiān)管工作作出了部署 ，其中7大亮點值得關注！且聽小保一一為您道來 ：
1.開展飛行檢查
《通知》首次規(guī)定要展開飛行檢查制度 。在以往 ，飛行檢查多是由市場監(jiān)督部門組織進行 ，大多針對的是藥品、食品等實際商品，明確提出醫(yī)保監(jiān)管要開展飛行檢查尚屬首次。今后，國家醫(yī)保局將建立飛行檢查工作機制 ，逐步完善飛行檢查工作流程和操作規(guī)范，不定期通過飛行檢查督促指導地方工作 。相信這將有效壓實責任 、落實監(jiān)管。
2.建立“黑名單”
在加強監(jiān)管的同時，《通知》明確提出要推進誠信體系建設 ，促進行業(yè)自律。結合誠信體系建設試點，探索建立嚴重違規(guī)定點醫(yī)藥機構 、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員“黑名單”制度。探索完善“黑名單”向社會公開的方式方法 。積極推動將醫(yī)療保障領域欺詐騙保行為納入國家信用管理體系 ，建立失信懲戒制度 ，發(fā)揮聯合懲戒威懾力。可以肯定的是 ，“黑名單”將推動醫(yī)藥機構由“被動”轉向“主動” ，通過自律減少欺詐騙保的發(fā)生 。
3.引入第三方服務
《通知》在“開展監(jiān)管方式創(chuàng)新試點”這一條中要求 ：積極引入信息技術服務機構 、會計師事務所 、商業(yè)保險機構等第三方力量，參與基金監(jiān)管工作 。別看只有一句話，卻意義重大 。術業(yè)有專攻 ，醫(yī)保部門的人員多為管理出身 ，對于賬目方面的問題往往不是很清楚 ，如果單靠自身的力量 ，可能尚不足夠 ；而引入第三方力量后 ，將對醫(yī)療機構 、醫(yī)藥機構和參保人的報銷狀況更為掌握，是香港馬買馬網站醫(yī)保部門揪出“蛀蟲”的有力幫手 。
4.加強法治建設
醫(yī)保管理的最大難點在于始終沒有一部法律，現有的《社會保障法》已經無法適應目前復雜的工作需要 。這不僅讓醫(yī)保管理部門處理案情無法可依，還給欺詐騙保的不法行為帶來可乘之機 。但這個情況將得到改善 ，《通知》明確要加強法制建設：
一是加快基金監(jiān)管法治建設，堅持科學立法，推進依法行政 。 系統(tǒng)梳理醫(yī)療保障基金監(jiān)管相關法律法規(guī)，加快推動基金監(jiān)管法制建設 ，將已經成熟有效可行的基金監(jiān)管措施通過立法程序上升為相應法律法規(guī) 。
二是統(tǒng)籌推進醫(yī)保相關改革 。 推進待遇清單管理改革、醫(yī)保支付制度改革 、個人賬戶改革等重大改革，優(yōu)化基金監(jiān)管制度環(huán)境 ，引導定點醫(yī)藥機構主動規(guī)范醫(yī)療保障服務行為，防范參保人員套取個人賬戶資金 。
5.明確基金監(jiān)察的重點
《通知》結合不同的監(jiān)管對象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為特點 ，給出了具有針對性的監(jiān)察重點 ，要求聚焦重點 、分類打擊 、對應施策 ：
針對定點醫(yī)療機構 ，要進一步按照其服務特點確定監(jiān)管重點 ，二級及以上公立醫(yī)療機構 ，重點查處分解收費 、超標準收費 、重復收費、套用項目收費 、不合理診療及其他違法違規(guī)行為；基層醫(yī)療機構 ，重點查處掛床住院 、串換藥品 、耗材和診療項目等行為 ；社會辦醫(yī)療機構 ，重點查處誘導參保人員住院 ，虛構醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書票據、掛床住院、盜刷社保卡等行為 。
針對定點零售藥店 ，重點查處聚斂盜刷社?？?、誘導參保人員購買化妝品 、生活用品等行為 。
針對參保人員 ，重點查處偽造虛假票據報銷 、冒名就醫(yī)、使用社?？ㄌ赚F或套取藥品 、耗材倒買倒賣等行為。
針對醫(yī)保經辦機構（包括承辦基本醫(yī)保和大病保險的商保機構），要加強監(jiān)督檢查 ，重點查處內審制度不健全、基金稽核不全面 、履約檢查不到位 、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇 、違規(guī)支付醫(yī)保費用以及內部人員“監(jiān)守自盜” 、“內外勾結”等行為。
6.完善舉報制度
“群眾的眼睛是雪亮的”，在提供欺詐騙保線索方面發(fā)揮了重要作用 。2018年年末 ，國家醫(yī)保局出臺了《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》 ，目的在于激勵人民群眾的提供線索 ，提高醫(yī)保監(jiān)管效率 ；本次《通知》強調要完善舉報制度 ：
一方面制定各地具體細則 ，落實舉報獎勵措施 。 包括明確實施獎勵的具體標準 ，申領、審批 、發(fā)放流程等有關內容 ，確保群眾易理解 、易操作 、易兌現。依法保護舉報人合法權益 ，不得泄露舉報人相關信息 ；
另一方面要規(guī)范舉報處理流程 。 要制定具體辦法 ，規(guī)范舉報線索受理、交辦、查處 、反饋等工作流程和工作機制 ，明確受理和查處標準 ，及時向舉報人反饋線索受理及查處情況 ，不斷提高舉報人對舉報處理的滿意度。各級醫(yī)保部門經研判后要對有價值線索逐一建立臺賬 ，認真核查，甄別真?zhèn)?，限時辦結，按要求報告 。省級醫(yī)療保障部門是國家醫(yī)療保障局交辦線索查處工作的第一責任人 ，要認真組織開展交辦線索的查處工作，確保件件有結果。要加強對統(tǒng)籌地區(qū)查辦線索的督促指導，壓實查處責任 ，加大抽查復查力度 。
7.健全問責制度
在各地查處的欺詐騙保案件中，也發(fā)現了醫(yī)保內部工作人員與醫(yī)療機構、醫(yī)藥機構勾結的情況 ，就算不勾結 ，知情放任也是瀆職?！锻ㄖ访鞔_規(guī)定，各地要實行基金監(jiān)管“一把手”負責制 。主要負責同志要親自抓，加強部署調度，協(xié)調解決基金監(jiān)管中的重點 、難點問題 ，確保監(jiān)管工作順利開展。要建立激勵問責機制 ，對各項任務完成好的部門和個人給予表揚；對工作落實不力的要給予通報批評 ；對涉嫌失職瀆職的 ，依法依規(guī)嚴肅追責。
2019年 ，打擊欺詐騙保的專項行動仍將繼續(xù) 。國家醫(yī)保局要求 ，各省份要在2018年打擊欺詐騙保專項行動工作基礎上 ，結合地方實際，針對薄弱環(huán)節(jié) ，確定1-2個專項治理重點 ，集中力量予以嚴厲打擊 。時間線為：3月底前 ，研究制訂全省統(tǒng)一的專項治理工作方案 ，并報國家醫(yī)療保障局備案 ；4—8月 ，各統(tǒng)籌地區(qū)開展專項治理自查工作；9—10月 ，省級醫(yī)保部門開展抽查復查 ，并于11月底前向國家醫(yī)療保障局報送專項治理工作總結。
新的一年 ，國家醫(yī)保局的態(tài)度與行動明明白白，打擊欺詐騙保，形成高壓態(tài)勢 ，維護基金安全，守護大家的救命錢 。也希望全社會都行動起來，共同維護香港馬買馬網站的自身利益 ，讓欺詐騙保性為無處生存！
附件
國家醫(yī)療保障局關于做好2019年醫(yī)療保障
基金監(jiān)管工作的通知
醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號
各省 、自治區(qū)、直轄市 、新疆生產建設兵團醫(yī)療保障局：
為貫徹落實黨中央 、國務院決策部署，加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅決打擊欺詐騙保行為，切實保障基金安全，現就做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作通知如下 ：
一 、加大打擊力度，鞏固高壓態(tài)勢
（一）監(jiān)督檢查全覆蓋。 完善工作機制 ，鞏固基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。各統(tǒng)籌地區(qū)要整合各方資源 ，集中專門力量 ，創(chuàng)新工作方式 ，逐一排查轄區(qū)內定點醫(yī)藥機構違約違規(guī)違法行為 ，實現定點醫(yī)藥機構現場檢查全覆蓋 。要綜合運用智能監(jiān)控 、突擊檢查 、專家審查等方式 ，將醫(yī)療保障基金支付全部納入事后審查范圍 ，并加快向事中攔截和事前提醒延伸。省級醫(yī)保部門要加強整體謀劃 、統(tǒng)籌協(xié)調和督促檢查，及時對統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)藥機構進行抽查 ，抽查比例不低于10%。
（二）開展專項治理 。 在全面檢查的基礎上，2019年開展打擊欺詐騙保專項治理。各省份要在2018年打擊欺詐騙保專項行動工作基礎上 ，結合地方實際 ，針對薄弱環(huán)節(jié) ，確定1-2個專項治理重點 ，集中力量予以嚴厲打擊 。3月底前 ，研究制訂全省統(tǒng)一的專項治理工作方案 ，并報國家醫(yī)療保障局備案 ；4—8月 ，各統(tǒng)籌地區(qū)開展專項治理自查工作；9—10月，省級醫(yī)保部門開展抽查復查 ，并于11月底前向國家醫(yī)療保障局報送專項治理工作總結。
（三）開展飛行檢查。 國家醫(yī)療保障局將建立飛行檢查工作機制，逐步完善飛行檢查工作流程和操作規(guī)范 ，不定期通過飛行檢查督促指導地方工作 。各省級醫(yī)保部門接到飛行檢查通知后 ，要嚴肅工作紀律，積極主動配合檢查，并按要求完成飛行檢查后續(xù)查處工作。
（四）突出打擊重點。 針對不同監(jiān)管對象多發(fā) 、高發(fā)的違規(guī)行為特點，聚焦重點 ，分類打擊，對應施策 。針對定點醫(yī)療機構 ，要進一步按照其服務特點確定監(jiān)管重點，二級及以上公立醫(yī)療機構，重點查處分解收費 、超標準收費 、重復收費、套用項目收費 、不合理診療及其他違法違規(guī)行為 ；基層醫(yī)療機構，重點查處掛床住院 、串換藥品、耗材和診療項目等行為；社會辦醫(yī)療機構 ，重點查處誘導參保人員住院 ，虛構醫(yī)療服務 、偽造醫(yī)療文書票據 、掛床住院 、盜刷社?？ǖ刃袨?。針對定點零售藥店 ，重點查處聚斂盜刷社?？? 、誘導參保人員購買化妝品、生活用品等行為。針對參保人員 ，重點查處偽造虛假票據報銷 、冒名就醫(yī) 、使用社?？ㄌ赚F或套取藥品 、耗材倒買倒賣等行為。針對醫(yī)保經辦機構（包括承辦基本醫(yī)保和大病保險的商保機構），要加強監(jiān)督檢查，重點查處內審制度不健全 、基金稽核不全面 、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇 、違規(guī)支付醫(yī)保費用以及內部人員“監(jiān)守自盜” 、“內外勾結”等行為。
二、完善舉報制度，規(guī)范線索查辦
（一）落實舉報獎勵措施。 各地要按照《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號）要求 ，會同相關部門，制訂出臺舉報獎勵具體實施細則。明確實施獎勵的具體標準 ，申領、審批 、發(fā)放流程等有關內容 ，確保群眾易理解、易操作 、易兌現 。依法保護舉報人合法權益，不得泄露舉報人相關信息 。
（二）規(guī)范舉報處理流程 。 要制定具體辦法 ，規(guī)范舉報線索受理 、交辦、查處 、反饋等工作流程和工作機制 ，明確受理和查處標準 ，及時向舉報人反饋線索受理及查處情況 ，不斷提高舉報人對舉報處理的滿意度。各級醫(yī)保部門經研判后要對有價值線索逐一建立臺賬 ，認真核查，甄別真?zhèn)? ，限時辦結 ，按要求報告。省級醫(yī)療保障部門是國家醫(yī)療保障局交辦線索查處工作的第一責任人 ，要認真組織開展交辦線索的查處工作 ，確保件件有結果 。要加強對統(tǒng)籌地區(qū)查辦線索的督促指導 ，壓實查處責任 ，加大抽查復查力度。
三 、推進智能監(jiān)控 ，提升監(jiān)管實效
（一）全面開展智能監(jiān)控工作。 各省級醫(yī)保部門要全面梳理轄區(qū)內智能監(jiān)控信息系統(tǒng)建設情況，加強督促指導 ，依據全國統(tǒng)一的技術標準、業(yè)務標準、業(yè)務規(guī)范和國家醫(yī)療保障信息平臺建設需求，構建本地區(qū)醫(yī)療保障智能監(jiān)控信息系統(tǒng)，力爭2019年底前部分信息化建設試點地區(qū)實現醫(yī)療保障智能監(jiān)控系統(tǒng)上線試運行 。
（二）提升智能監(jiān)控質量和效率 。 不斷總結經驗教訓，根據欺詐騙保行為特點變化，完善監(jiān)控規(guī)則、細化監(jiān)控指標和智能監(jiān)控知識庫 ，促進智能監(jiān)控提質增效 。積極推廣互聯網+視頻監(jiān)控 ，穩(wěn)步推進在部分醫(yī)藥機構主要入口、收費結算窗口等重點區(qū)域安裝視頻探頭 ，實現診療數據和服務影像的實時對比 、同步在線監(jiān)控 ，更好收集和鎖定違法違規(guī)證據，提升監(jiān)管效能 。探索推進人臉識別等新技術手段，實現監(jiān)管關口前移。
（三）開展智能監(jiān)控示范點建設 。 2019年，國家醫(yī)療保障局將開展智能監(jiān)控示范點建設工作，選擇若干積極性高 、信息化基礎較好的地區(qū)開展智能監(jiān)控示范點建設 ，并對示范點給予相應支持 。各地也要以此為抓手，充分發(fā)揮示范點示范帶動效應 ，推動全國智能監(jiān)控工作取得新突破 。
（四）確保信息安全。 智能監(jiān)控涉及數據挖掘 、歸集和使用 ，涉及與信息技術機構、商業(yè)保險機構等第三方單位合作，合作過程中要依法依規(guī)簽訂保密協(xié)議，明確保密責任 ，加強權限管理 。各統(tǒng)籌地區(qū)要全面開展信息安全體檢 ，堵塞數據風險漏洞 ，切實保障參保人員信息安全 。
四 、完善監(jiān)管體系 ，提高行政監(jiān)管能力
（一）推動行政監(jiān)管體系建設。 各地要結合機構改革 ，建立健全行政執(zhí)法監(jiān)管體系 。要做好事權職責劃分 ，明確省 、市 、縣各級行政監(jiān)管職權范圍。要理順行政監(jiān)管與經辦機構協(xié)議管理的關系 ，促進行政監(jiān)管和經辦管理相對獨立又相互補充 ，形成合力。要充實行政監(jiān)管隊伍，保障必要的行政執(zhí)法力量和執(zhí)法手段 。規(guī)范醫(yī)療保障執(zhí)法辦案程序 ，健全醫(yī)療保障行政執(zhí)法信息公示 、全過程記錄 、法制審核規(guī)則、集體審議規(guī)則等工作制度，提高違法案件查辦實效 。
（二）開展監(jiān)管方式創(chuàng)新試點 。 積極引入信息技術服務機構 、會計師事務所 、商業(yè)保險機構等第三方力量 ，參與基金監(jiān)管工作 。2019年 ，國家醫(yī)療保障局將選擇若干積極性高 、有一定工作基礎的地區(qū)開展監(jiān)管方式創(chuàng)新試點 。
（三）全面開展業(yè)務培訓。 統(tǒng)籌制定基金監(jiān)管培訓計劃，2019年對基金監(jiān)管隊伍開展一次輪訓，重點培訓基金監(jiān)管法律法規(guī) 、違法違規(guī)典型案例、查處方式方法等，以案說法 ，以案教學 ，快速提高監(jiān)管隊伍業(yè)務能力 。國家醫(yī)療保障局負責省級監(jiān)管隊伍培訓 ，省級醫(yī)保部門負責本省監(jiān)管干部培訓 。
五、規(guī)范經辦稽核，強化協(xié)議管理
（一）規(guī)范協(xié)議內容。 嚴格落實《關于當前加強醫(yī)保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號）文件要求 ，細化協(xié)議內容 ，明確違約行為及對應處理措施 。各地要針對不同類型 、不同性質定點醫(yī)藥機構，細化服務協(xié)議條款 ，增強協(xié)議管理的針對性和有效性 。
（二）加強協(xié)議管理 。 采取現場檢查與非現場檢查 、人工檢查與智能監(jiān)控、事先告知與突擊檢查相結合的檢查方式 ，全方位開展對定點醫(yī)藥機構履行協(xié)議情況的檢查稽核 。嚴格費用審核 ，規(guī)范初審 、復審兩級審核機制 ，通過智能監(jiān)控等手段，實現醫(yī)療費用100%初審 。采取隨機、重點抽查等方式復審 ，住院費用抽查復審比例不低于5%。
（三）完善內控機制 。 加強經辦機構內控制度建設，規(guī)范基金會計制度和財務制度 ，堅決堵塞風險漏洞。各省級醫(yī)保部門要制定檢查方案 ，對轄區(qū)內經辦機構全面開展內控檢查，重點檢查經辦機構內部管理是否規(guī)范、各項制度是否健全、崗位職責是否交叉 ，對違約定點醫(yī)藥機構是否按協(xié)議處理到位 。
六 、推進綜合監(jiān)管，促進部門聯動
（一）建立工作機制 。 各地要加強協(xié)調溝通，積極爭取衛(wèi)生健康 、公安、市場監(jiān)管 、審計 、財政 、紀檢監(jiān)察等部門支持 ，建立健全綜合監(jiān)管協(xié)調機制 ，統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管的協(xié)調指導和重大案件查處等工作 。
（二）形成監(jiān)管合力 。 加強信息交流 ，建立“一案多查”、“一案多處”制度 。對疑似違規(guī)違法案件 ，要積極商請公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管和紀檢監(jiān)察等部門參與查處 ；對查實的違規(guī)違法線索 ，要及時通報轄區(qū)內相關部門，按規(guī)定吊銷執(zhí)業(yè)資格或追究黨紀政紀責任 。涉嫌犯罪的，及時移送司法機關 。
七 、推進誠信體系建設 ，促進行業(yè)自律
（ 一）開展基金監(jiān)管誠信體系建設試點 。 選擇不同類型地區(qū)開展醫(yī)療保障基金監(jiān)管誠信體系建設試點 。重點探索誠信體系建設相關標準、規(guī)范和指標體系 ，相關信息采集 、評分和運用等內容 。通過試點 ，探索醫(yī)保監(jiān)管誠信體系建設路徑，為推廣普及奠定基礎 。
（二）探索建立醫(yī)保“黑名單”制度 。 結合誠信體系建設試點，探索建立嚴重違規(guī)定點醫(yī)藥機構 、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員“黑名單”制度 。探索完善“黑名單”向社會公開的方式方法。積極推動將醫(yī)療保障領域欺詐騙保行為納入國家信用管理體系 ，建立失信懲戒制度 ，發(fā)揮聯合懲戒威懾力 。
（三）推進行業(yè)自律。 鼓勵并促進公立醫(yī)療機構、非公立醫(yī)療機構 、零售藥店、醫(yī)師等行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設 ，制定自律公約 ，促進行業(yè)自我規(guī)范和自我約束 ，參與誠信體系建設，提升行業(yè)誠信水平 。
八 、加強法制建設，完善制度機制
（一）加快基金監(jiān)管法制建設。 堅持科學立法，推進依法行政 。系統(tǒng)梳理醫(yī)療保障基金監(jiān)管相關法律法規(guī)，加快推動基金監(jiān)管法制建設，將已經成熟有效可行的基金監(jiān)管措施通過立法程序上升為相應法律法規(guī) 。
（二）統(tǒng)籌推進醫(yī)保相關改革 。 推進待遇清單管理改革、醫(yī)保支付制度改革、個人賬戶改革等重大改革 ，優(yōu)化基金監(jiān)管制度環(huán)境，引導定點醫(yī)藥機構主動規(guī)范醫(yī)療保障服務行為，防范參保人員套取個人賬戶資金。
九 、加大宣傳力度，強化輿論引導
（一）開展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動 。 2019年4月為全國打擊欺詐騙保集中宣傳月。各地要采取多種措施，集中宣傳解讀醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律法規(guī)與政策規(guī)定 ，強化定點醫(yī)藥機構和參保人員法制意識，自覺維護醫(yī)療保障基金安全。統(tǒng)一印制并廣泛張貼打擊欺詐騙保宣傳海報 ，發(fā)放宣傳折頁 ，播放統(tǒng)一制作的動漫宣傳片等 ，運用群眾喜聞樂見的宣傳形式，加強輿論引導和正面宣傳 。
（二）建立案情報告制度。 各地對已查處的涉案金額50萬元以上，或移交公安機關，或可能引起輿論關注的重大案件 ，須于案件辦結或移交公安機關后一周內 ，將有關情況報國家醫(yī)療保障局 ，報告需包括發(fā)現過程 ，違約違規(guī)違法事實 ，處理結果及處理依據等。
（三）曝光典型案件 。 各地要積極主動曝光已查實的典型欺詐騙保案件，形成震懾作用 。通過新聞發(fā)布會 、媒體通氣會等形式 ，發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件 。主動邀請新聞媒體參與飛行檢查、明查暗訪等活動，引導媒體形成良性互動。
十 、加強組織領導 ，健全激勵問責機制
各地要充分認識基金監(jiān)管工作的重要性、緊迫性和艱巨性，將維護基金安全作為當前醫(yī)療保障工作的首要任務，嚴明政治紀律 ，強化責任擔當，創(chuàng)造性開展工作 ，確保2019年各項任務圓滿完成 。各地要實行基金監(jiān)管“一把手”負責制 。主要負責同志要親自抓，加強部署調度 ，協(xié)調解決基金監(jiān)管中的重點、難點問題，確保監(jiān)管工作順利開展。要建立激勵問責機制 ，對各項任務完成好的部門和個人給予表揚；對工作落實不力的要給予通報批評 ；對涉嫌失職瀆職的，依法依規(guī)嚴肅追責。
國家醫(yī)療保障局
2019年2月20日
